CQ3 PCNSLに対してどのような治療が推奨されるか?
 推  奨 1 
HD‒MTX療法を基盤とする化学療法を先行し,引き続き全脳照射による放射線治療を行うことが望ましい。(推奨グレードA)
註1:高齢者では,全脳照射による遅発性中枢神経障害のリスクがあり,注意を要する(本章CQ4参照)。(推奨グレードC1)
註2:化学療法が不適切な症例では,病勢制御のため全脳照射単独療法を行う場合がある。
 解  説 
 PCNSLは放射線感受性が高い腫瘍であるが,照射後早期に再発する傾向にある。全脳照射単独療法による生存期間中央値(MST)は,これまでの報告をまとめると12~18カ月程度で,5年生存割合も5%足らずと,単独療法の治療効果は不十分である。すなわち,PCNSLに対する放射線単独療法は,奏効割合は高いものの早期に再発する傾向が高く,長期予後は不良である。RTOGによる報告では,全脳40 Gyに局所20 Gyの追加照射を施行した結果,腫瘍縮小効果は81%で得られたが,MSTは12.2カ月に留まった(RTOG83—15)1)(レベルⅡb)。芝本らによる1990~1999年までの我が国での放射線治療の成績は5年生存割合が18%であった2)(レベルⅢ)。したがって,術後の放射線単独療法は化学療法施行困難例に限られる。
 PCNSLに対する放射線単独療法の治療成績には限界があるため,化学療法と全脳照射の併用療法が検討された。全脳照射と全身性節外性NHLの標準治療法であるCHOP(D)療法(シクロホスファミド,ドキソルビシン,ビンクリスチン,デキサメタゾン)の併用は奏効割合67%,MST 16カ月であり,全脳照射単独治療成績を上回れず,有効性が証明されなかった(RTOG88—06)3)(レベルⅡb)。この結果は,シクロホスファミドとドキソルビシンが血液脳関門を透過しない非透過型薬剤であったことに主として起因すると考えられている4)
 メトトレキサート(MTX)は大量に急速点滴静注投与することで血液脳関門を透過し,引き続きのロイコボリン投与により正常細胞を救済することが可能とされている。HD—MTX療法は単剤あるいは他剤との併用療法とその後の全脳照射併用によって,MSTが有意に延長する結果が得られている。HD—MTX単独と全脳照射併用療法では,Glassらは25例に対し,客観的奏効割合(objective response rate:ORR)88%,MST 33カ月5)(レベルⅢ),Trans—Tasman Radiation Oncology Groupは46例に対し照射後ORR 95%,MST 36カ月6)(レベルⅡb),Hiragaらは28例に対しORR 78.6%,MST 39.3カ月7)(レベルⅡb)と,放射線治療単独に比べ良好な治療成績が報告されている。本療法での神経毒性発生率は10~15%であった。我が国でのPCNSL研究会による第Ⅱ相試験では,同様にHD—MTX単独療法の後,全脳照射を55例に施行し,照射後のORR 85%,MST 44カ月と中間報告されている8)(レベルⅡb)。
 また,具体的な検証試験は行われていないが,標準治療であるHD—MTX療法との放射線治療の併用療法では,HD—MTX療法を先行し,その後に全脳照射を施行するほうが,MTXの治療効果の判定が可能となり,遅発性中枢神経障害の発生リスクを軽減すると考えられている9)(レベルⅢ)。
 MTXの用量および投与時間についてはさまざまな報告があり,それぞれの投与方法を比較した試験はない。メタアナリシスでは,3 g/m2以上で効果が高いとの報告がある10)(レベルⅢ)。十分な中枢神経系移行のためには短時間(通常3~6時間)での投与を行い,規定どおりのロイコボリンレスキューを行う(MTXを含む化学療法単独治療については,本章CQ7参照)。
◆文  献  中枢神経系原発悪性リンパ腫CQ3構造化抄録一覧をダウンロード(エクセル形式)
1) Nelson DF, Martz KL, Bonner H, et al. Non—Hodgkin’s lymphoma of the brain:can high dose, large volume radiation therapy improve survival? Report on a prospective trial by the Radiation Therapy Oncology Group(RTOG):RTOG 8315. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1992;23(1):9—17.(レベルⅡb)
2) Shibamoto Y, Ogino H, Hasegawa M, et al. Results of radiation monotherapy for primary central nervous system lymphoma in the 1990 s. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;62(3):809—13.(レベルⅢ)br>
3) Schultz C, Scott C, Sherman W, et al. Preirradiation chemotherapy with cyclophosphamide, doxoru-bicin, vincristine, and dexamethasone for primary CNS lymphomas:initial report of radiation ther-apy oncology group protocol 88—06. J Clin Oncol. 1996;14(2):556—64.(レベルⅡb)
4) Ott RJ, Brada M, Flower MA, et al. Measurements of blood—brain barrier permeability in patients undergoing radiotherapy and chemotherapy for primary cerebral lymphoma. Eur J Cancer. 1991;27(11):1356—61.
5) Glass J, Gruber ML, Cher L, et al. Preirradiation methotrexate chemotherapy of primary central nervous system lymphoma:long—term outcome. J Neurosurg. 1994;81(2):188—95.(レベルⅢ)
6) O’Brien PC, Roos DE, Pratt G, et al. Trans—Tasman Radiation Oncology Group. Combined—modality therapy for primary central nervous system lymphoma:long—term data from a PhaseⅡ multi-center study(Trans—Tasman Radiation Oncology Group). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;64(2):408—13.(レベルⅡb)
7) Hiraga S, Arita N, Ohnishi T, et al. Rapid infusion of high—dose methotrexate resulting in enhanced penetration into cerebrospinal fluid and intensified tumor response in primary central nervous sys-tem lymphomas. J Neurosurg. 1999;91(2):221—30.(レベルⅡb)
8) 泉本修一,森鑑二,有田憲生.中枢神経系悪性リンパ腫研究会.悪性リンパ腫に対するHD—MTX療法の長期成績と問題点―多施設共同研究から.第26回日本脳腫瘍学会抄録集.2008:130.(レベルⅡb)
9) DeAngelis LM, Yahalom J, Heinemann MH, et al. Primary CNS lymphoma:combined treatment with chemotherapy and radiotherapy. Neurology. 1990;40(1):80—6.(レベルⅢ)
10) Reni M, Ferreri AJ, Guha—Thakurta N, et al. Clinical relevance of consolidation radiotherapy and other main therapeutic issues in primary central nervous system lymphomas treated with upfront high—dose methotrexate. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001;51(2):419—25.(レベルⅢ)

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