CQ7 初発PCNSLに対して全脳照射を省略した化学療法単独療法は推奨されるか?
 推  奨 1 
初発PCNSLでは化学療法単独療法によってCRが得られた場合,全脳照射併用療法を省略することは治療選択肢の一つではあるが,無増悪生存期間が短くなる可能性がある。(推奨グレードC2)
註:高齢者初発PCNSLに対しての推奨については,本章CQ4を参照のこと。
 解  説 
 全脳照射と化学療法併用による神経毒性発生の軽減を目的に,一般成人症例に対する化学療法のみでの初期治療も試みられている。
 BONNプロトコールによる第Ⅱ相試験では,高用量のMTX(5 g/m2),VCR,イホスファミド,デキサメタゾン,CPA,ビンデシン,MTX/AraC/プレドニゾロン髄注による治療を行い,72%の奏効割合と生存期間中央値(MST)50カ月,無増悪生存期間の中央値21カ月との成績が報告された1)(レベルⅡb)。認知障害は3%にしか認められなかったが,治療関連死が9%と高く,高齢者ではMSTは34カ月に留まった。
 超大量MTX単独(8 g/m2)療法を行った試験(NOA—03,NABTT96—07)では,神経毒性が軽減されたものの,早期に再発する傾向があり,無増悪生存期間の中央値が12.8カ月にすぎず,再発後に全脳照射を施行する症例が多く認められた2,3)(レベルⅡb)。このような症例では再発後の全脳照射による白質脳症の有意な増加がみられている。しかし,長期観察報告ではこれらの症例のMSTは55.4カ月に達し,特にdisease—specific survivalは72.3カ月間の観察期間時点で未だ中央値に達していないと報告された4)(レベルⅡb)。Eke-nel(MSKCC)らの後方視的研究の報告ではHD—MTX療法を含む寛解導入療法後に全脳照射とHD—AraC療法からなる地固め療法を行った方が治療成功生存期間が良好であった。ただし全生存期間には差がみられなかった5)(レベルⅢ)。
 2010年には,ドイツのグループによる世界初の大規模な多施設共同ランダム化第Ⅲ相試験(G—PCNSL—SG—1試験)の結果が報告された6)(レベルⅠb)。初期治療としてHD—MTX基盤療法+全脳照射群に対し,全脳照射をHD—AraC療法により代替する照射回避群の比較検討を実際に治療された318例で解析した。MSTは全脳照射群で32.4カ月,非照射群で37.1カ月,無増悪生存期間の中央値は全脳照射群で18.3カ月,非照射群で11.9カ月であり,全脳照射を回避することで早期に再発する傾向を認めた。統計学的には,照射を回避しても生存が短縮しないとの非劣性の臨床試験のprimary endpointであった仮説は検証できなかった。また,初期治療後CRを維持できた症例群での治療関連神経毒性の検討も行われた。全脳照射群では症状出現割合49%,画像上の異常出現割合71%であったのに対し,非照射群では各26%,46%に留まり,照射回避による神経毒性の軽減化の可能性が示唆される結果であった。ただし,全症例における初期治療中の死亡率は13%であり,比較的高い全身性のリスクが認められている。
 したがって,初期治療から全脳照射を省き,再発時に照射を含めたサルベージ治療を行う治療戦略では無増悪生存期間が短縮傾向を示し,遅発性神経障害発生の低下と生存期間では有意な低下は認めなかったものの,現状では初期治療での地固め全脳照射は推奨されるものと考えられる。ただし,高齢者PCNSLに対する照射に関しては,本章CQ4を参照のこと。
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1) Pels H, Schmidt—Wolf IG, Glasmacher A, et al. Primary central nervous system lymphoma:results of a pilot and phaseⅡ study of systemic and intraventricular chemotherapy with deferred radio-therapy. J Clin Oncol. 2003;21(24):4489—95.(レベルⅡb)
2) Batchelor T, Carson K, O’Neill A, et al. Treatment of primary CNS lymphoma with methotrexate and deferred radiotherapy:a report of NABTT 96—07. J Clin Oncol. 2003;21(6):1044—9.(レベルⅡb)
3) Herrlinger U, Kuker W, Uhl M, et al. NOA—03 trial of high—dose methotrexate in primary central nervous system lymphoma:final report. Ann Neurol. 2005;57(6):843—7.(レベルⅡb)
4) Gerstner ER, Carson KA, Grossman SA, et al. Long—term outcome in PCNSL patients treated with high—dose methotrexate and deferred radiation. Neurology. 2008;70(5):401—2.(レベルⅡb)
5) Ekenel M, Iwamoto FM, Ben—Porat LS, et al. Primary central nervous system lymphoma:the role of consolidation treatment after a complete response to high—dose methotrexate—based chemotherapy. Cancer. 2008;113(5):1025—31.(レベルⅢ)
6) Thiel E, Korfel A, Martus P, et al. High—dose methotrexate with or without whole brain radiotherapy for primary CNS lymphoma(G—PCNSL—SG—1):a phase 3, randomised, non—inferiority trial. Lancet Oncol. 2010;11(11):1036—47.(レベルⅠb)

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